Краткий очерк истории лечения огнестрельных ранений груди
Огнестрельное оружие получило применение уже в войнах XIY столетия. Методы лечения ранений того времени, в том числе и ранений груди, были основаны на мистических мировоззрениях и суевериях средневековья. Отсутствие самых элементарных представлений о физиологии органов грудной полости и непонимание сущности раневого процесса исключали возможность рационального оказания помощи раненым. Огнестрельное [...]

Об отношении русских хирургов к ранениям груди можно судить по итогам XIV съезда хирургов, состоявшегося в декабре 1916 г., на котором в числе других проблем военно-долевой хирургии обсуждались и огнестрельные ранения груди.
Большинство выступавших на съезде считало, что выжидательное лечение при ранениях груди должно быть избранным методом, но наиболее активные хирурги были убеждены в необходимости зашивания [...]

Таким образом, к началу Великой Отечественной войны советские хирурги имели правильные установки в вопросах лечения проникающих ранений груди. Основные принципы лечения этих ранений, в том числе наиболее тяжелых их форм (открытый пневмоторакс, обширный гемоторакс), получили практическую проверку во время военных событий на озере Хасан, на реке Халхин-Гол и в Финляндии.

Частота повреждения отдельных костей, входящих в состав грудной клетки, не может не зависеть от величины поверхностей этих костей. С указанной точки зрения два соотношения привлекают внимание своим кажущимся несоответствием. Ранения грудины составляют 2,4%, ранения ключицы —10,1%, т. е. соотношение между ними равно 1:4.

В течение двух других операций частота проникающих ранений груди на ДМП была относительно ниже. В августе 1942 г. медицинская служба испытывала значительные трудности в организации выноса раненых с поля боя, обусловленные указанными выше причинами. Это, весьма вероятно, содействовало в известной мере снижению процента раненых с проникающими ранениями груди.

В патогенезе плевритов мирного времени С. И. Спасокукоцким (1938) установлено положение: «Нет эмпиемы без предшествующего нагноения легкого». При огнестрельном ранении груди создаются условия для первичного поражения плевры. Инородное тело (как снаряд, так и осколки разбитой кости) вносит с собой микрофлору, а при низкой сопротивляемости плевры создаются благоприятные условия для развития нагноения. Однако многочисленные наблюдения говорят [...]

Санитарно-тактическая обстановка во время разгрома окруженных под Сталинградом немецко-фашистских войск была весьма сложной. К началу боевых действий количество участвующих армий увеличилось больше чем вдвое, количество же госпитальных коек осталось без изменений. Грунтовые пути подвоза боеприпасов и эвакуации раненых были общими, что создавало значительные затруднения при вывозе раненых из армий.

Летальность при проникающих ранениях груди в войсковом районе была наименьшей по сравнению с той, которая констатировалась при всех предыдущих боевых операциях (табл. 50).
Сочетание очень высокой оперируемости с низкой летальностью свидетельствует о высоком качестве организации лечебного процесса в войсковом районе во время Берлинской операции.

За последний год войны в упомянутой группе раненых отмечается незначительное уменьшение числа выздоровевших и прогрессивное снижение числа умерших. Можно полагать, что и в этой группе наиболее легко раненых к четвертому году войны в тыловых госпиталях страны сконцентрировались наиболее тяжелые, исходы у которых сказались уменьшением числа выздоровевших. Уменьшение числа выздоровевших закономерно повторяется в последний год войны [...]

Этот факт можно объяснить лишь тем, что поврежденные стенки эластичных мелких бронхов быстро спадаются после ранения, препятствуя нагнетанию воздуха в раневой канал, в то время как дефекты малоупругих стенок бронхов более крупного калибра долго остаются зияющими, что и ведет к прониканию воздуха в раневой канал.

В последних случаях распад легочной ткани может быть диагносцирован нередко при рентгенографии жесткими лучами на основании наличия участков просветления среди затемнения, обусловленного инфильтрацией.
При слепых ранениях легкого о нагноении легочной ткани говорит наблюдаемое при повторных рентгенологических исследованиях перемещение тени инородного тела. Самые незначительные изменения конфигурации или положения инородного тела, находящегося в легком, определяемые на рентгенограммах, произведенных [...]

Сращения между перикардом и плеврой легко определяются по неровности контуров сердечной тени и по наличию тяжей, идущих от верхушки сердца к диафрагме. Рентгенодиагностика же сращений между листками перикарда (concretio pericardП), отражающихся не на форме сердечной тени, а лишь на характере пульсации, представляет известные трудности.

Излагаемые ниже данные рентгенологического определения локализации инородных тел в грудной клетке основаны на опыте исследования 4 ООО раненых со слепыми ранениями грудной клетки. Из них около 2 500 раненых были оперированы, и инородные тела у них были удалены, причем свыше чем у 1 200 раненых осколки снаряда или пули были извлечены из легких, плевры и [...]

Удаление инородных тел, расположенных не только в межжелудочковой перегородке, но и поблизости от нее, представляет большие трудности. Поэтому рентгенолог в каждом случае наличия инородного тела в сердечной мышце должен указать его расположение по отношению к проекции межжелудочковой перегородки.

Полость эмпиемы может ко времени смерти частично облитерироваться, и больной погибает при явлениях резкого истощения и атрофии миокарда и печени (без септической гиперплазии селезенки). Истории болезни таких больных показывают, что в более ранние периоды у них имелась большая полость эмпиемы.

Осколочное проникающее ранение  плевральной полости. Спайки плевры на месте остаточной полости. Пиемия. Абсцессы печени. Острый левосторонний гнойный плеврит. Флегмона околопузырной клетчатки. Острая гиперплазия селезенки. Миодегенерация сердца,
Из протокола вскрытия. Труп умершего в состоянии резкого истощения. Справа в области реберной дуги имеется выполненная тампонами рана, ведущая через запаянный синус и диафрагму к ткани печени; в верхней части [...]

Некоторые особенности представляла обработка ран при опоясывающих ранениях: рассечение, как правило, не показано, если нет кровотечения или гематомы, воспалительного инфильтрата, нагноения или омертвения покровов на одном из участков по протяжению раневого канала.

Оперативные вмешательства по поводу инородных тел были произведены в 13,6%, при ранении только мягких тканей — в 12,5% и при повреждении костей — в 21,7%. Показанием к операции служили преимущественно боли и осложнения, вызываемые пребыванием инородного тела.

Осложнения при непроникающих ранениях груди наблюдались в 17,0%, причем слепые ранения вызывали осложнения в два раза чаще, чем сквозные, так же как и при ранениях с повреждением костей осложнения наблюдались значительно чаще, чем при ранениях мягких тканей.

Нагноение раны с повреждением костей отмечалось почти одинаково часто при сквозных и слепых ранениях; нагноение же при повреждении мягких тканей чаще наблюдалось при слепых ранениях.
Общее положение — чем позднее оказана первая хирургическая помощь, тем чаще развивается нагноение, относится и к непроникающим ранениям груди: наибольшее число нагноений приходится на раны, при которых помощь была оказана позднее [...]

3. И. Рахман (1946) использовал в этих целях способ, примененный Листоном (1819) для доступа к аневризме a. subscapulars, а позднее Рише (1879) и др. — для вскрытия абсцессов. Способ этот заключается в следующем: при положении больного на животе или на боку с отведенной кнаружи и сверху рукой производится разрез почти на 4 см снутри и [...]

Из сказанного следует, какое большое значение имеет согревание раненых на ПМП, обеспечение их горячим питьем и снабжение теплой одеждой во время транспортировки.
Частота и тяжесть шока несомненно зависят от времени оказания первой помощи. Чем позднее оказывается раненым первая помощь и, следовательно, чем больше отдаляется время оказания врачебной и специальной хирургической помощи, имеющей целью в первую очередь [...]

Само собой понятно, что местные признаки при кровоизлиянии в легочную паренхиму не выявляются, если легкое оттеснено от грудной стенки слоем жидкости (кровь) или спалось под влиянием поступления воздуха в плевральную полость.
Небольшое повышение температуры (до 37,3—37,5°, редко до 38°), наблюдавшееся почти у всех раненых с кровоизлиянием в легкое, отмечалось в первые дни после ранения и держалось [...]

Причины свертываемости крови в полости плевры еще не вполне ясны. Опыт показывает, что в одних случаях в полости плевры обнаруживается большое количество кровяных сгустков, в других — при такой же давности ранения кровь остается жидкой. Возможно, что здесь играет роль степень разрушения тканей: при обширных разрушениях, сопровождающихся освобождением тромбокиназы, излившаяся в полость плевры кровь легче [...]

Клинический опыт, накопленный в Великую Отечественную войну, достаточно показал значение периодических аспираций. Однако в связи со значительной частотой нагноений при этом методе лечения необходимо рассмотреть:
1) не вносится ли инфекция в плевральную полость или самих пункциях,

В плевральной полости при рентгеноскопии отмечается увеличение выпота, нередко над жидкостью появляется (если его раньше не было) газовый пузырь.
В легком во время рентгеноскопии обнаруживается развитие значительной перифокальной инфильтрации, а при сообщении бронхов с плевральной полостью или при наличии газообразующей микрофлоры — газовый пузырь над гнойным экссудатом.

Инородные тела, находящиеся в периферическом слое легкого, следует удалять по возможности в относительно ранние сроки (от 2 недель до 2—3 месяцев после ранения), не ожидая развития вокруг них тех или иных осложнений. В эти сроки плотной фиброзной капсулы еще нет, и инородное тело действительно легко удалить.

Сказанное находит объяснение в том, что ранения средостения часто сопровождаются повреждением крупных кровеносных сосудов, кровотечение из которых быстро приводит к смерти; следовательно, такие раненые не попадают под наблюдение врача, если плохо организован вынос раненых с поля боя и замедлена доставка их в хирургическое лечебное учреждение.

В. 14/V 1944 г. был ранен осколком артиллерийского снаряда в грудь. В момент ранения потерял сознание на длительное время. Доставлен на ДМП в тяжелом состоянии: частое, поверхностное, затрудненное дыхание до 40 в минуту; резкая бледность лица; умеренно выраженный цианоз, холодный пот; пульс 116 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения: кровохаркание и кровотечение из носа. Тоны [...]

Течение ранения при такой степени повреждения грудной стенки со вскрытием левой плевральной полости и обнажением перикарда нужно признать относительно благоприятным. Предоставление полного покоя в первые дни после ранения, хороший отток отделяемого, обусловленный радикальной обработкой раны, определили успех дальнейшего лечения столь тяжелого ранения.