Краткий очерк истории лечения огнестрельных ранений груди
Огнестрельное оружие получило применение уже в войнах XIY столетия. Методы лечения ранений того времени, в том числе и ранений груди, были основаны на мистических мировоззрениях и суевериях средневековья. Отсутствие самых элементарных представлений о физиологии органов грудной полости и непонимание сущности раневого процесса исключали возможность рационального оказания помощи раненым. Огнестрельное [...]

Каждое ранение груди имеет свои особенности, слагающиеся из ряда факторов, совокупность которых определяет как клиническое течение ранения, так и исходы. Многообразие воздействующих факторов настолько велико, что почти не представляется возможным встретить двух раненых с абсолютно тождественными ранениями как по характеру повреждения, так и по клиническому течению. Создать классификацию, которая объединяла бы все признаки ранения в [...]

Гемоторакс, в зависимости от количества излившейся крови и уровня ее стояния, определяется как:
а) малый (в синусах),
б) средний (до уровня середины лопатки),
в) большой (полный, тотальный).
Под «чистым» гемотораксом понимается наличие в полости плевры крови без определяемого скопления воздуха; под пневмотораксом — наличие в плевре воздуха без определяемого гемоторакса; под пневмогемотораксом — скопление и воздуха, и крови.

При обследовании раненного в грудь, только что прибывшего с ПМП на следующий этап войскового района, многое дает короткий общий осмотр раненого, его вид и поведение.
Безучастность, серо пепельный цвет лица, цианоз, холодный, липкий пот свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии раненого. В таких случаях прежде всего следует предположить наличие большого открытого пневмоторакса или большого закрытого гемоторакса. Немедленно [...]

Так, например, кожа передней поверхности груди в области большой грудной мышцы при поднимании руки вверх смещается за движением руки на 2_3 ребра. При вытянутой вперед руке (положение левой руки при стрельбе) кожа линии остистых отростков на уровне IV—VI грудного позвонка смещается в сторону ребер. Раневой канал с входным отверстием в указанной области, в зависимости от [...]

Ряд авторов, исходя из опыта прошлых войн, указывал на опасность усиления или возобновления кровотечения в плевральную полость вследствие присасывающего действия дыхательных движений, считая, что опасность кровотечения увеличивается после освобождения плевральной полости от крови. Указанные данные основывались как на клинических наблюдениях, так и на эксперименте. Боязнь повторных кровотечений после раннего удаления крови из плевральной полости существовала [...]

При помощи индивидуального пакета с использованием его клеенчатой оболочки можно достигнуть достаточной герметизации раны в случаях открытого пневмоторакса, но только при небольшом раневом отверстии. При больших раневых отверстиях, когда особенно необходима полная герметизация, индивидуальный пакет не достигает цели. Поэтому необходимо, чтобы в сумках ротных санитаров имелись заранее заготовленные большие ватно-марлевые повязки. Повязка должна широко и [...]

Проникающие ранения груди дают высокую летальность непосредственно после ранения.
Причинами смерти на поле боя в период войны с белофиннами были: тяжесть повреждения, не совместимая с жизнью, в 72,5%, кровопотеря — в 20,6%, шок и кровопотеря — в 6,9%.
Эти данные характеризуют тяжесть ранений груди, а также свидетельствуют о том, что от медицинской службы зависит уменьшение летальности на [...]

Во время первых трех операций число раненных в грудь, оставшихся в живых, было значительно меньшим, чем в последующих операциях, особенно при наличии открытого пневмоторакса. Это было результатом как напряженной боевой обстановки, так и трудных санитарно-тактических условий, в которых приходилось оказывать помощь раненым. В последующих операциях число раненых с открытым пневмотораксом, оставшихся в живых, возросло почти [...]

Вопросы рентгенодиагностики ранений грудной клетки не были до статочно освещены в литературе до Великой Отечественной войны. Это объясняется главным образом тем, что еще во время первой мировой войны рентгеновские установки, за редким исключением, имелись лишь в отдельных госпиталях глубокого тыла, и рентгенологические наблюдшая в те годы в основном касались лишь отдаленного течения ранений грудной клетки, [...]

Во время войны с белофиннами появились первые единичные рентгенологические наблюдения эмфиземы средостения у раненных в грудь. В годы Великой Отечественной войны число подобных наблюдений умножилось. Они позволили установить, что воздух попадает в средостение не только из подкожной клетчатки, но нередко из поврежденной легочной ткани, и уже из средостения в дальнейшем распространяется на грудную стенку.

Рентгенологическое определение лишь одной глубины залегания инородного тела в грудной клетке не удовлетворяет хирурга. При слепых огнестрельных ранениях грудной клетки от рентгенолога требуется развернутый анатомо-топографический диагноз, который предопределяет как тактику хирурга, так нередко и исход оперативного вмешательства при удалении инородного тела. Хирург, например, должен знать не только на какой глубине находится осколок снаряда или пуля [...]

Топический диагноз инородных тел, находящихся в ребре (за исключением паравертебральной его части), особых трудностей не представляет. В таких случаях тень инородного тела при любом положении исследуемого и направлении рентгенового луча не выступает из-за тени кости.

Этот симптом особенно ценен при нахождении инородного тела в верхушке легкого, где дыхательные движения легочной ткани (и находящегося в ней инородного тела) очень плохо улавливаются не только при рентгеноскопии, но и на рентгенокимограмме. При кашле же, ввиду резкого подъема диафрагмы, инородное тело, расположенное в легком, в частности, в верхушке, совершает весьма заметные движения.

Наконец, особо приходится выделять ранения, при которых наблюдается разрушение прикорневой зоны легкого и обусловленный этим отрыв легкого или его доли. В соответствии с этим для удобства описания можно разграничить следующие формы повреждений легкого при огнестрельных ранениях:

Особое значение имеют множественные повреждения кровеносных сосудов в ране легкого. Они служат не только источником кровотечений, но и причиной образования в окружности раны легкого настоящих геморрагических инфарктов, описанных, многими авторами.
Очень рано, уже в течение первых суток после ранения, выявляется некроз тканей в зоне размозжения, что сказывается в потере ядрами способности окрашиваться, утрате структур и изменении [...]

К разрастанию соединительной ткани, образовавшейся в результате организации кровоизлияний, присоединяется разрастание соединительной ткани в зонах развития бронхопневмонических очагов, образующихся зачастую в ткани раненого легкого.
Бронхи, заключенные среди рубцов ткани легкого, оставшихся после больших, связанных с ранениями воспалительных процессов, оказываются резко измененными. Хронический бронхит, перибронхит и рубцовое сморщивание окруяающей ткани ведут к развитию бронхоэктазий (А. Т. Хазанов).

По материалам разработки историй болезни, из общего числа ранений груди проникающие ранения наблюдались в 42,5%, непроникающие — в 57,5%. Однако на протяжении войны эти соотношения подвергались значительным колебаниям в зависимости от тактической обстановки и характера боевых действий.

Повреждение ребер при непроникающих ранениях встречалось в 17,6%. Кроме того, повреждения ребер в сочетании с повреждением грудины наблюдались в 0,5%, ключицы — в 0,5% и лопатки — 1,9%.
По личным наблюдениям, перелом одного ребра наблюдался в 80,0%, двух ребер —в 16,4%, трех ребер — в 3,6%.

Затруднение циркуляции крови проявляется в одышке, цианозе, а иногда в изменении пульса, который становится малым, неправильным. При этом обычно отсутствуют признаки выраженной анемии.
Перкуссия поврежденной стороны обнаруживает тупость, аускультация — ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком и крепитирующие хрипы. Тупость при кровоизлиянии в легкое обычно определяется в области ранения, чем и отличается от тупости, наблюдаемой при гемотораксе.

Повреждение одних только мягких тканей груди обычно не сопровождается явлениями шока; наибольшее количество случаев шока наблюдалось при ранениях с переломом лопатки или в сочетании с переломом ключицы. ребер и повреждением плечевого сплетения. Переломы костей в этих случаях сопровождались довольно обширным повреждением мягких тканей.

Выше было указано, что даже при неосложненном гемотораксе наблюдается плевральная экссудация; поэтому жидкость в полости плевры состоит сначала из крови и экссудата, а затем из экссудата и распадающихся кровяных клеток.
Количество жидкости не остается стабильным: оно увеличивается при обострении реакции со стороны плевры и уменьшается при затихании воспаления. Отсюда понятна необходимость наблюдения за состоянием раненых, целесообразность [...]

Рана при наличии в ней некроза тканей является благоприятной средой для развития инфекции, тем более если эта рана хирургически не обработана. Поэтому положение «чем массивнее гемоторакс, тем больше вероятность его нагноения» следует дополнить: «чем тяжелее травма и чем массивнее сопутствующий ей гемоторакс, тем вероятнее его нагноение».

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. При сквозных ранениях с входным и выходным отверстием незначительных размеров состояние раненых обычно удовлетворительное, если нет повреждения крупных кровеносных сосудов легкого или грудной стенки. При этих ранениях первичная хирургическая обработка ран не нужна, ибо в большинстве случаев такие раны заживают без осложнений, а рассечение их связано с опасностью перевода [...]

Ввиду того что при гемотораксе нижние отделы плевральной полости содержат фибрин, а после рассасывания гемоторакса — шварты, пункция в зоне притупления может оказаться бесполезной. Выгоднее производить пункцию ближе к границе определяемого дыхания, где обычно более доступен слой жидкости над участками плевральных шварт и организующегося фибрина.

Широкое распространение постоянная аспирация получила при лечении острых гнойных плевритов и хронических эмпием. Для лечения этих заболеваний в Великую Отечественную войну применялись установки, одновременно обслуживающие группы больных (В. С. Левит, С. И. Банайтис и др.), что не исключало индивидуального наблюдения за больными и регулирования давления для каждого раненого в отдельности. Тем более это необходимо при [...]

Со времени введения в практику войн огнестрельного оружия слепые ранения считаются наиболее опасными. Летальность при слепых проникающих ранениях груди во время войн начала и середины прошлого столетия достигала 60,0 и даже 100,0% (Н. И. Пирогов). Этим, по-видимому, объясняется стремление хирургов XVIII и первой половины XIX века при оказании помощи раненым прежде всего отыскать инородное тело [...]

При острых гнойных и гнилостных процессах в плевральной полости или легком основной задачей оперативного вмешательства является рациональное дренирование гнойных полостей. Поэтому инородные тела, вызвавшие эти процессы, могут быть удалены только попутно, если производится достаточно широкая торакотомия. У ряда раненых отыскание и удаление инородного тела, находящегося в плевре или легком, даже противопоказаны.

Инородные тела, располагающиеся на границе между срединным и корневым слоем легкого, т. е. находящиеся в самой периферической части корневого слоя, в вершинах конусов малососудистых зон, идущих от периферии к центру, хотя и с известным риском повреждения крупного сосуда, все же могут быть удалены.

Делая эту операцию, следует иметь наготове инструментарий для широкой торакотомии.
Осложнения после удаления инородных тел из легких. К осложнениям не относятся небольшие кровоизлияния в легочную ткань после извлечения из нее осколка или пули, так же как и небольшие скопления крови и экссудата в свободной плевральной полости, и незначительные кровохаркания, имевшие место после вмешательства: их следует считать [...]