При ранениях плевры и легких важно иметь представление о тяжести и характере их повреждения. Размеры и характер повреждений этих органов определяют в значительной мере сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, последующие осложнения и показания к лечебным мероприятиям.

Проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса составляют значительную часть ранений груди.
По данным М. Н. Ахутина, во время боев у озера Хасан проникающие ранения груди составляли 40,8% ранений груди вообще, причем из числа проникающих ранений груди было только 11,0% с открытым пневмотораксом и 89,0% без открытого пневмоторакса.

У части раненых кровотечение в плевральную полость действительно невелико, поэтому оно не распознается даже в ранние сроки (так называемые «сухие» проникающие ранения груди). Кроме того, эти небольшие скопления крови в плевральной полости могут быстро всасываться, не оставляя признаков, по которым можно было бы установить существование в недалеком прошлом гемоторакса. Ввиду того что на этапах эвакуации [...]

 
орфологические изменения при проникающих ранениях грудной клетки без открытого пневмоторакса представляют интерес для клинициста, поскольку они помогают объяснить возникновение и течение осложнений и наметить пути их предупреждения.
У значительной части раненых со сквозными проникающими ранениями грудной стенки имеется точечное входное и почти такое же выходное отверстие. Эти ранения не всегда сопровождаются грубым разрушением мягких тканей грудной [...]

Чаще, однако, пуля или металлический осколок преодолевает сопротивление грудной клетки, пробивает легкое или другой орган и застревает в нем. Практическое значение таких слепых ранений очень велико, так как, судя по изученному обширному материалу, они встретились у 56,9% раненых с проникающими повреждениями груди без открытого пневмоторакса.

Таким образом, проникающие ранения грудной клетки без открытого пневмоторакса, особенно если они сопровождаются повреждением одного или нескольких ребер, имеют свои особенности, а именно:
1. Нередко по протяжению раневого канала наблюдаются более обширные разрушения, чем в области ран входного и выходного отверстия. Если раны инфицируются, создается реальная угроза перехода гнойного процесса на плевру с развитием гнойного плеврита.

По-видимому, большинство гемотораксов является следствием ранения легкого, и лишь меньшая часть их возникает на почве ранения сосудов большого
круга кровообращения (a. inter cos talis, a. mammaria int. и др.).
Ранение крупных легочных сосудов, заключенных в корне легкого, считается безусловно смертельным; ранение ветвей первого порядка легочной артерии дает тяжелое внутреннее кровотечение и обычно тоже приводит к смерти. Об [...]

Закрытый пневмоторакс, т. е. наличие воздуха в замкнутой плевральной полости, является частым спутником проникающих ранений груди.
Воздух может поступить в плевральную полость или через проникающую рану грудной стенки, или через поврежденные воздухоносные пути легкого. При проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса, по-видимому, чаще имеет место второй путь поступления воздуха, так как при повреждении легкого нередко бывает [...]

Уменьшение дыхательной легочной поверхности обусловливает учащение дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы; появляется одышка.
При закрытом пневмотораксе ток воздуха в спавшемся легком не нарушен (как и в норме, воздух при вдохе поступает в легкое, а при выдохе выталкивается из него); отмечается лишь ослабление легочной вентиляции соответственно степени спадения органа. Другими словами, при закрытом пневмотораксе, как правило, [...]

Клиническая картина при проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса многообразна. Иногда раненые чувствуют себя сразу после ранения вполне хорошо и едва соглашаются покинуть строй. Состояние других раненых, напротив, настолько тяжелое, что они нуждаются в неотложной хирургической помощи и при отсутствии ее умирают.

Из сказанного следует, какое большое значение имеет согревание раненых на ПМП, обеспечение их горячим питьем и снабжение теплой одеждой во время транспортировки.
Частота и тяжесть шока несомненно зависят от времени оказания первой помощи. Чем позднее оказывается раненым первая помощь и, следовательно, чем больше отдаляется время оказания врачебной и специальной хирургической помощи, имеющей целью в первую очередь [...]

Известно, что кровопотеря углубляет состояние шока и предрасполагает к нему. Поэтому понятно увеличение частоты шока в случаях проникающих ранений с гемотораксом. При проникающих ранениях груди с закрытым пневмотораксом, но без выявленного гемоторакса, шок наблюдался в 3,9%, а при ранениях с наличием гемоторакса — в 7,0%.

На вскрытии, кроме повреждения подмышечной артерии, обнаружен перелом III и IV ребра с повреждением межреберных сосудов и ранение верхней доли легкого осколками ребер. Смерть наступила вследствие тяжелого кровотечения в полость плевры из поврежденных межреберных сосудов и легкого.

Кровоизлияние в легочную ткань является обязательным следствием всякого ранения легкого, но распознаванию обычно доступны лишь наиболее распространенные кровоизлияния.
При слепых проникающих ранениях грудной клетки Е. Л. Кевеш рентгенологически установил кровоизлияние в легкое в первые дни после ранения в 92,0% случаев.

Само собой понятно, что местные признаки при кровоизлиянии в легочную паренхиму не выявляются, если легкое оттеснено от грудной стенки слоем жидкости (кровь) или спалось под влиянием поступления воздуха в плевральную полость.
Небольшое повышение температуры (до 37,3—37,5°, редко до 38°), наблюдавшееся почти у всех раненых с кровоизлиянием в легкое, отмечалось в первые дни после ранения и держалось [...]

Экспериментами на животных установлено, что в ближайшие часы после ранения в легочной ране образуются плотные кровяные тромбы и кровотечение останавливается. Однако должны быть приняты во внимание следующие факторы, способствующие кровотечению в плевральную полость:

Причины свертываемости крови в полости плевры еще не вполне ясны. Опыт показывает, что в одних случаях в полости плевры обнаруживается большое количество кровяных сгустков, в других — при такой же давности ранения кровь остается жидкой. Возможно, что здесь играет роль степень разрушения тканей: при обширных разрушениях, сопровождающихся освобождением тромбокиназы, излившаяся в полость плевры кровь легче [...]

Всасывание из полости плевры осуществляется плевральным мезотелием. В результате перенесенного плеврита мезотелий повреждается и не может выполнять функцию всасывания. Само заращение плевральных листков является доказательством гибели мезотелия. Следовательно, чем дольше поддерживается воспаление плевры, тем больше нарушается ее всасывательная способность и тем больше оснований ожидать в таких случаях замедленного рассасывания гемоторакса.

Причины преобладания лимфоцитов и моноцитов при неосложненных рассасывающихся гемотораксах не вполне ясны. Считается, что нейтрофилы сравнительно легко подвержены разрушению. После 2—3 дней пребывания крови в плевральной полости ядра нейтрофилов распадаются на отдельные фрагменты, и вскоре ядерная субстанция разрушается полностью (кариолизис). В это же время набухает протоплазма. Клетки подвергаются глубоким дегенеративным изменениям. Лимфоциты и моноциты более [...]

Средние гемотораксы переносятся ранеными значительно лучше, чем большие. Смещение сердца и сдавление полых вен, дыхательная и сердечная недостаточность в таких случаях выражены меньше; легкое оттеснено не так сильно. Однако и в этих случаях незначительные усилия раненого и нарушение его покоя могут ухудшить состояние и вызвать гипоксемию.

Уже указывалось, что у раненых с гемотораксом отмечается анемия. Содержание гемоглобина у них часто снижается до 50—40%. Количество эритроцитов нередко понижено до 2 500 000—3 000 000. В неосложненных случаях чаще всего отмечается некоторое повышение числа лейкоцитов (10 000—12 000). Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена.

Выше было указано, что даже при неосложненном гемотораксе наблюдается плевральная экссудация; поэтому жидкость в полости плевры состоит сначала из крови и экссудата, а затем из экссудата и распадающихся кровяных клеток.
Количество жидкости не остается стабильным: оно увеличивается при обострении реакции со стороны плевры и уменьшается при затихании воспаления. Отсюда понятна необходимость наблюдения за состоянием раненых, целесообразность [...]

Чем массивнее гемоторакс, тем более удлиняются сроки его рассасывания. Это зависит в значительной степени от всасывающей способности плевры, от выпадения на ее поверхности фибрина, что чаще всего определяется вяло протекающей инфекцией и в конечном итоге состоянием легочной раны. Отсюда понятно, что для рассасывания массивных гемотораксов чаще требуются более длительные сроки, чем для рассасывания малых. Это [...]

Рана при наличии в ней некроза тканей является благоприятной средой для развития инфекции, тем более если эта рана хирургически не обработана. Поэтому положение «чем массивнее гемоторакс, тем больше вероятность его нагноения» следует дополнить: «чем тяжелее травма и чем массивнее сопутствующий ей гемоторакс, тем вероятнее его нагноение».

Основываясь на клинических наблюдениях, некоторые авторы (В. Ф. Шебанов и др.) полагают, что присутствие воздуха в плевральной полости способствует развитию инфекции. Такую возможность допускают и некоторые экспериментаторы, изучавшие искусственный пневмоторакс.

Если к тому же повышается температура и температурная кривая, отличавшаяся перед тем небольшими колебаниями, приобретает неправильный характер, клиницист должен заподозрить присоединившуюся инфекцию. Это обязывает к подробному обследованию раненого и точному выяснению диагноза.

Эти пробы не могут заменить клинической диагностики, однако они имеют несомненное значение, в особенности на передовых этапах эвакуации, где нельзя произвести микроскопического и бактериологического исследования пунктата (ДМП, ХППГ). Для специализированных медицинских учреждений пробы Н. Н. Петрова и Ф. А. Эфендиева тоже пригодны, но здесь уместны исследования плеврального пунктата и прежде всего микроскопическое. Там, где возможно, [...]

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. При сквозных ранениях с входным и выходным отверстием незначительных размеров состояние раненых обычно удовлетворительное, если нет повреждения крупных кровеносных сосудов легкого или грудной стенки. При этих ранениях первичная хирургическая обработка ран не нужна, ибо в большинстве случаев такие раны заживают без осложнений, а рассечение их связано с опасностью перевода [...]

Меньшая частота остеомиэлитов во второй группе раненых объясняется тем, что сюда вошли раненые с более легкими повреждениями. Первичной хирургической обработке подвергались более тяжелые ранения, которые чаще осложнялись остеомиэлитом. Однако ошибочно было бы здесь не считаться и с особенностями хирургической обработки, в отношении которой надо заметить следующее.

При первичной обработке ран груди возникает практически важный вопрос об опасности вскрытия плевральной полости и перевода закрытого пневмоторакса в открытый. Однако в некоторых случаях и без этого вмешательства закрытый пневмоторакс может стать открытым и наоборот. Это зависит от характера раны, зияние которой может сопровождаться то присасыванием воздуха (так называемые «сосущие» раны), то смыканием краев раны [...]