Указанные изменения гемодинамических данных относятся к ближайшему периоду после ранения. При обследовании в более поздние сроки в показателях артериального, венозного давления и скорости кровотока существенных изменений не отмечалось.
Эти исследования с достаточной ясностью показывают, что отсутствие у некоторых раненых с инородными телами в средостении жалоб в первые дни и даже недели после ранения еще не свидетельствует о полном их благополучии. Травматическое повреждение сердца и перикарда при прохождении пули или осколка по средостению, воспалительная реакция окружающих тканей вокруг инородного тела с вовлечением в нее и перикарда без развития нагноения требуют более серьезного внимания, даже при отсутствии жалоб со стороны раненого.
Диагностика. Направление раневого канала, боли за грудиной, резкие нарушения деятельности сердечно-сосудистого аппарата, затруднение глотания, а иногда резкий кашель могут навести мысль врача на возможность слепого ранения средостения. Однако более точный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании.
Лечение ранений средостения без повреждения его органов направлено прежде всего на раны грудной стенки, плевры и легкого, если они также повреждены. Наличие открытого пневмоторакса и кровотечения в плевральную полость при нарушенной целости средостения требует тех же мероприятий, которые необходимы при подобных состояниях без повреждения средостения. При появлении эмфиземы средостения проводятся те же мероприятия, что и при лечении клапанного пневмоторакса.
При прохождении раневого канала паракардиально следует стремиться сохранить больному на возможно более длительный срок постельный режим (4—6 недель) и провести курс лечения сульфаниламидами или пенициллином. Эти мероприятия способствуют более гладкому заживлению раны средостения и предупреждают развитие воспалительного процесса в нем.
При развитии медиастинита необходимо вскрытие гнойника и рациональное его дренирование.
При касательных ранениях тщательная хирургическая обработка раны, закрытие открытого пневмоторакса, защита перикарда от высыхания, а также энергичное применение пенициллина и сульфаниламидных препаратов могут привести к выздоровлению раненых.
Инородные тела средостения. В ранние сроки после ранения, т. е. при оказании раненому первой хирургической помощи, редко представляется возможным удалить инородное тело из средостения. Операции, предпринимаемые у раненных в грудь на ДМП и в ХППГ первой линии, имеют целью прежде всего закрыть открытый пневмоторакс и остановить кровотечение. Отыскивание инородного тела в средостении, особенно при невозможности рентгенологического исследования, представилось бы трудным и, следовательно, опасным для раненого.
В более поздние сроки, т. е. после стихания острых реактивных явлений в ране грудной стенки и грудной полости, удаление инородных тел из переднего и заднего средостения показано:
а) при нагноениях вокруг инородных тел;
б) при образовании инфильтратов и фиброзных изменений;
в) при болях и нарушениях функций со стороны органов средостения и в первую очередь при расстройствах функций сердечно-сосудистой системы;
г) профилактически — для предупреждения развития изменений в органах средостения, прежде всего в перикарде и сердце.
Гнойный экссудат, образующийся в средостении вокруг инородных тел в ранние сроки после ранения, нередко, по-видимому, прокладывает себе путь по раневому каналу в плевральную полость, являясь причиной развития эмпием. У некоторых раненых в последующем эмпиема ограничивается парамедиастинально, средостение покрывается плотной швартой, и установить даже на операции связь между осколком, находящимся в средостении и явившимся причиной нагноения в плевре, и полостью эмпиемы не удается. Однако развитие инфекции в средостении может служить причиной и более тяжелых исходов.
Метки: Наркоз, Травма, Ранения