Краткий очерк истории лечения огнестрельных ранений груди

Огнестрельное оружие получило применение уже в войнах XIY столетия. Методы лечения ранений того времени, в том числе и ранений груди, были основаны на мистических мировоззрениях и суевериях средневековья. Отсутствие самых элементарных представлений о физиологии органов грудной полости и непонимание сущности раневого процесса исключали возможность рационального оказания помощи раненым. Огнестрельное оружие того времени отличалось малой пробивной силой, поэтому инородные тела часто застревали в ране, чему и приписывался неблагоприятный исход огнестрельных ранений.

Рана с инородным телом считалась отравленной, и возможность заживления ее без нагноения ставилась под сомнение.

Рациональных способов остановки кровотечения в то время не существовало, и помощь раненому ограничивалась попыткой немедленного извлечения инородного тела и введения в рану веществ, противодействующих по тогдашним понятиям отравлению.

Стремление к скорейшему извлечению инородных тел господствовало в хирургии вплоть до Н. И. Пирогова. Известные врачи средневековья Парацельс, Паре внесли мало нового в лечение ранений груди; они занимались клиническим изучением ранений груди и впервые описали отдельные их симптомы. Так, прохождение воздуха через рану, одышка и выделение пенистой крови при ранениях груди были известны еще Цельсу (30 г. до нашей эры); о подкожной эмфиземе сообщил Паре. Пневмоторакс под названием «внутренняя эмфизема» был описан в начале XVПI столетия. В то же время исключительное значение придавалось определению источника кровотечения при ранениях груди, создавалось представление о гемотораксе.

Однако лечебные мероприятия применялись мало. Лечение ран сводилось по-прежнему либо к заливанию в них кипящего масла, либо к применению мазей и бальзамов.

Основным способом борьбы с кровотечением долгое время оставалось кровопускание.

В это время уже различались непроникающие и проникающие ранения грудной клетки, но последние не принимались во внимание, ибо считались абсолютно смертельными.

Из способов оперативного лечения осложнений ранений груди были известны торакоцентез и резекция ребра, предложенные еще Гиппократом и книдскими врачами для лечения гидро- и пиоторакса. Отсасывание

жидкости из полостей, введенное изобретателем шприца Аннелем («Искусство высасывания ран без пользования человеческим ртом», 1707), долго не находило сторонников.

Более подробные описания ран груди появляются во второй половине XVПI века. Перси отрицал абсолютную смертельность проникающих ранений груди, иллюстрируя это положение соответствующими историями болезни.

Основную опасность при ранах груди Рихтер видел в скоплении гноя и крови в плевральной полости. Прохождение воздуха через рану он не считал опасным и поэтому не рекомендовал ^е герметизацию. При эмфиземе предлагалось делать насечки. Из-за трудности лигирования межреберной артерии рекомендовалось введение в рану больших салфеток, заполненных корпией. При небольшом скоплении крови в грудной полости проводилось консервативное лечение; при «загнивании» и больших скоплениях крови в плевральной полости кровь немедленно удалялась через отверстие, сделанное в нижних отделах грудной клетки.

В 1807 г. появилось первое русское руководство по хирургии, составленное И. Ф. Бушем. Эта книга дает представление о состоянии хирургии перед войной 1812 г. Прекрасный хирург и педагог, получивший опыт в военной хирургии за время службы во флоте, И. Ф. Буш уделял много внимания лечению как непроникающих, так и проникающих ранений грудной клетки. При первых он выделял раны с узким и длинным ходом, отвергал первичное их закрытие и рекомендовал рассечение таких ран. Среди проникающих ранений он особенно выделял тяжелые, широко зияющие раны, при которых наступает «весьма сильное удушие и тоска от совершенного сдавления легкого». Он описал также поступление воздуха в полость плевры через узкие раны и скопление его там (клапанный пневмоторакс).

И. Ф. Буш являлся сторонником дренирования плевральной полости трубками, а при клапанном пневмотораксе предлагал рассечение ран. Там же имеется указание, что при вскрытии обеих плевральных полостей «надувание легкого трубкою через рот или нос, в горло пропущенною, некоторую пользу оказать может» (прообраз аппаратов повышенного давления).

Много внимания уделял И. Ф. Буш и ранениям самой легочной ткани. Он также рекомендовал кровопускания и удаление инородных тел, для чего при нагноении «не должно бояться весьма обширных разрезов». Раны сердца и крупных сосудов считались смертельными.

Изучение последующих изданий руководства И. Ф. Буша, вышедших после 1812 г., и «Хирургической клиники» Ларрея позволяет косвенно оценить достижения хирургии в войну 1812 г.

К этому времени И. Ф. Буш обратил особое внимание на открытый пневмоторакс, обозначив его как «явственно проникающие раны». Наиболее опасным периодом для раненого считались первые три дня после ранения. Описано особое течение подлопаточных ранений, причем указана необходимость широкого рассечения таких ран. Закрытие грудной раны признавалось полезным как для того, чтобы предотвратить проникновение воздуха, так и для остановки легочного кровотечения (точка зрения Ларрея).

Извлечение инородных тел считалось трудной, хотя и показанной операцией, которую лучше оставлять «до удобного случая».

При лечении ранений легкого применялись наркотики. Основным лечебным средством при ранении сердца и крупных кровеносных сосудов было кровопускание.

Ларрей изложил свой опыт в лечении ранений, приобретенный в период войн французской республики, в книге «Хирургическая клиника». Он был противником отсасывания гемоторакса и убежденным сторонником герметизации раны пластырем при открытом пневмотораксе. В этой же книге он описывает случаи выздоровления после ранения сердца. Статистических данных о ранениях груди во время войны 1812 г. не приведено никем.

Таким образом, в конце XVПI и начале XIX века была выработана определенная тактика лечения огнестрельных ранений груди, опровергнуто представление о безнадежности этих ранений, намечена их классификация. Распространенным методом лечения непроникающих ранений становится рассечение раны, а при ранениях с открытым пневмотораксом начинают применять герметизацию раны.

Единой тактики в отношении инородных тел еще не было, но прежние взгляды о необходимости их удаления уже не являлись господствующими. Основной опасностью для раненого считалось внутреннее кровотечение, методом лечения которого продолжало оставаться кровопускание. При клапанном пневмотораксе прибегали к рассечению раны и вскрытию грудной полости. В этот период ничего нового в лечение ранений сердца не было внесено. Лечение ран груди носило эмпирический характер и не опиралось на какие-либо представления о физиологии органов грудной полости.

Особое место в развитии лечения ранений грудной клетки должно быть отведено Н. И. Пирогову.

В до рентгеновский период, когда физиология органов грудной полости еще совершенно не была изучена, Н. И. Пирогов освещает вопрос о ранениях груди с совершенно новой точки зрения. Он ставит себе задачей разобраться в этой мало изученной области и проследить патофизиологические изменения при ранениях грудной клетки, изучить «сущность и явления процессов». С этой целью он производит опыты над животными для изучения открытого пневмоторакса. Если общая отсталость в понимании патологии органов грудной полости того времени мешает Н. И.

Пирогову до конца разобраться в принципах лечения ранений этой области, то многие из его положений приближаются к современным представлениям. Впервые тяжелое состояние раненого связывается с открытым пневмотораксом. В противоположность своим предшественникам Н. И. Пирогов считает, что открытый пневмоторакс представляет большую опасность, чем кровотечение: «Давление чистой кровью тем отличается от воздушного или смешанного давления, что последствия его вообще менее опасны». Н. И. Пирогов устанавливает значение пневмоторакса для развития плеврального нагноения. Им изложены исходы гемоторакса и обращено внимание на частоту его нагноения при наличии инородных тел. В случаях острых нагноений Н. И. Пирогов не рекомендует спешить со вскрытием плевральной полости и, наряду с этим, точно определяет, когда гемоторакс требует неотложного вмешательства (сдавление, тяжелая инфекция). Он рекомендовал сначала проводить лечение пункциями, сохраняя герметичность плевральной полости, и только при безуспешности пункций прибегать к торакотомии.

При описании клапанного пневмоторакса Н. И. Пирогов касается и медиастинальной эмфиземы. Его изложение патогенеза эмфиземы при непроникающих ранениях является классическим.

Впервые с полной ясностью определяет Н. И. Пирогов отношение хирурга к инородным телам при слепых ранениях: «Я, если пошло дело на приказания, не велел бы на перевязочных пунктах дотрагиваться до глубоко засевших и вообще до тех пуль, извлечение которых кажется хотя сколько-нибудь трудным...».

Правильно оценивая различные ранения груди и зная из наблюдений некоторых хирургов об успешном применении в таких случаях герметизации грудной полости, Н. И. Пирогов сомневается в допустимости шва при грудных ранениях: «Он то способствует неожиданно скоро и легко сращению per primam, то усиливает натяжение, боль и ускоряет исход в нагноение. Давление спертого воздуха в герметически закрытой ране груди после наложения шва иногда делается нестерпимым...», «советую наложение его ограничить одними зияющими порезанными и рублеными ранами груди...». Последнее замечание говорит о том, что, не являясь принципиальным противником шва, Н. И. Пирогов ограничивал его применение теми ранами, которые давали меньше оснований ожидать нагноения.

Исключительное значение придавал Н. И. Пирогов иммобилизации грудной клетки — проблеме, достаточно актуальной и для современной хирургии.

Ограниченный рамками, определявшими круг хирургических вмешательств в до антисептический период, Н. И. Пирогов был бессилен в борьбе с кровотечениями при ранениях сердца и крупных сосудов грудной полости и пользовался при них кровопусканиями. Но он отказывался от «антифлогоза», имеющего задачей будто бы препятствовать развитию нагноений, так как наблюдал, что «анемики от кровотечений из раны страдают эмпиемами так же часто, как и те раненые, которые вовсе не теряли крови».

Установки Н.И. Пирогова способствовали выработке тактики хирургов при ранениях груди на многие десятилетия, и взгляды его оставались ведущими почти до конца XIX столетия, когда применение иного вида огнестрельного оружия убедило хирургов в необходимости более консервативной тактики.